烟酸降甘油三酯：一味老药的独特定位

大多数降甘油三酯药物只做一件事。烟酸——即药理剂量的烟酸（维生素B3）——却能同时做四件事。每日1至2克时，它能使甘油三酯降低约20%至50%，LDL胆固醇降低10%至25%，HDL升高15%至35%，还能降低脂蛋白(a)，这一点几乎没有其他药物做得到。正是这种组合，让我们在数十年之后仍然谈论烟酸降甘油三酯。

诚实的另一面是：在已经接受良好他汀治疗的患者中，把数字降下来并没有换来心脏病发作的减少。因此，烟酸在新加坡今天的角色是狭窄而专科化的——针对特定血脂模式的工具，而不是通用补充剂，也不是一线处方药。

甘油三酯在肝脏合成，并包裹在VLDL颗粒中运出，所用的脂肪酸大部分来自脂肪组织。烟酸在这两个环节都进行干预。在肝脏，它抑制DGAT2——这是甘油三酯合成最后一步的酶——因此合成的甘油三酯减少，分泌的VLDL也减少。

在脂肪组织，烟酸激活一种名为GPR109A的受体，降低环磷酸腺苷（cAMP）并关闭脂肪分解。到达肝脏的游离脂肪酸减少，原料本身就少了。目前的观点认为肝脏途径贡献更大。这一机制与通过PPAR-α起作用的贝特类药物、以及与ω-3脂肪酸都完全不同——这也是为什么当这些选择效果不足时，新加坡的血脂门诊可以考虑烟酸。

这里是烟酸真正与众不同之处。它能使HDL升高15%至35%，减少小而密LDL颗粒的数量，并降低脂蛋白(a)——在一项糖尿病患者研究中，从37降至23 mg/dL，降幅约38%。他汀类药物并不降低脂蛋白(a)，直到最近，也没有广泛可用的药物能做到。我们在脂蛋白(a)与HORIZON试验一文中已谈过这为何重要。

但要提醒：脂蛋白(a)降低或HDL升高只是替代指标，而不是结果。包括烟酸在内的升HDL药物试验一再表明，把数字改变并不保证风险随之改变。在新加坡，脂蛋白(a)升高往往只有在有人想到去检测时才会被发现，对这一人群来说，烟酸仍是一个有趣但尚未证实的选项。

烟酸的声誉很早就建立了。在冠状动脉药物项目（Coronary Drug Project）中，既往有心脏病发作的男性服用烟酸后，随访15年时死亡率降低11%（52.0%对58.2%）。随后他汀时代改变了问题本身。AIM-HIGH在3,414名患者的他汀治疗基础上加用烟酸，因无获益而提前终止。HPS2-THRIVE纳入25,673名患者，烟酸加拉罗皮兰组主要血管事件发生率为13.2%，安慰剂组为13.7%，且严重不良反应更多。

2016年，美国FDA撤销了烟酸-他汀复方片剂的批准，结论是在他汀基础上降低甘油三酯或升高HDL，并未被证明可减少心血管事件。有一点需要说明：这些试验入组的是LDL已得到良好控制的他汀治疗患者，而不是我们在新加坡仍会考虑使用烟酸的他汀不耐受或脂蛋白(a)升高的患者。

大多数人在服用降脂剂量的烟酸时都会遇到潮红：脸部和胸部涌起一阵灼热、刺痛的红晕，由皮肤中前列腺素释放所致。持续用药后会逐渐减轻，也可以通过方法缓解，但这仍是人们停药的主要原因。更严重但较少见的是对肝脏、血糖和尿酸的影响——最后一点在新加坡尤其相关，因为痛风很常见，而且常常治疗不足。

这也是为什么非处方补充剂不能替代它。降低甘油三酯所需的是药物剂量，远超每日14至16毫克维生素需求量的一百多倍，需要在监督下并配合血液检查使用。

在我们的临床实践中，烟酸降高甘油三酯是三线或四线的考虑，通常用于甘油三酯升高并且脂蛋白(a)升高的患者，或不能耐受他汀或贝特类药物、且没有糖尿病、痛风或肝病的患者。它不适用于妊娠、活动性消化性溃疡或原因不明的肝功能异常。

烟酸绝不是第一步。对大多数高甘油三酯的人来说，最大的杠杆是酒精、糖、体重和血糖——而对于水平非常高者，则需要用贝特类药物来保护胰腺。烟酸片剂列于新加坡标准药物清单，但各药房备有哪些剂型并不一致，因此在规划之前请先确认。

甘油三酯高于1.7 mmol/L即视为升高，高于5.6 mmol/L（约500 mg/dL）时胰腺炎风险急剧上升。最初的步骤朴实却有力：少喝含糖饮料、精制碳水和酒精，必要时减重，并控制血糖。新加坡小贩中心的饮食——白饭、甜饮、加炼乳的咖啡——是常见的诱因。

如果需要药物，首先为心血管风险使用他汀。对于已服用他汀、甘油三酯在1.5至5.6 mmol/L的患者，二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl）在REDUCE-IT试验中使主要事件减少约25%。对于水平非常高者，非诺贝特可保护胰腺。值得注意的是，pemafibrate在PROMINENT试验中使甘油三酯降低超过四分之一，却没有减少事件——再次提醒我们，甘油三酯数字本身并不是目标。

规范的评估从空腹血脂检查、一次性脂蛋白(a)、肝酶、HbA1c和尿酸开始——在不了解这四项之前，不应开始使用烟酸。在我们位于乌节路百利宫医疗中心的诊所，首次会诊费用通常在150至350新元之间，额外的血液检查中脂蛋白(a)约30至80新元，其余项目费用不高。

如果选择烟酸，我们会从低剂量开始、缓慢加量，并在每次调整剂量后的6至12周内复查肝酶、血糖和尿酸。请带上您的用药清单、以往的血脂结果和您服用的所有补充剂——包括从保健品店买来的那瓶维生素B3，我们宁愿知道它的存在。