心脏病学September 2026·10 min read

降低 Lp(a)：如此接近，却又如此遥远

降低 Lp(a) 一直是心脏病学界最受期待的目标之一。脂蛋白(a) 是心肌梗死和卒中的一个强有力、由基因决定的预测指标，几十年来我们对它束手无策，如今终于有了能把它降低约 80% 的药物。2026 年 9 月 4 日，诺华宣布，其中一种药物 pelacarsen 的首个大型结局试验——纳入 8,323 名已患心脏病患者的 Lp(a) HORIZON 试验——尽管如预期般降低了 Lp(a)，却未能减少心血管事件。这是一个真切的失望。它并不意味着 Lp(a) 不重要。它意味着：测量它，和成功降低它，目前是两件截然不同的事。

张书咏医生

三重认证心脏病学与血管医学专家

Lp(a) HORIZON 试验发现了什么

Lp(a) HORIZON 试验将 8,323 名已患心血管疾病、且脂蛋白(a) 升高（70 mg/dL 或以上）的患者，随机分为每月注射一次 pelacarsen 80 mg 组或安慰剂组，两组均在包括他汀在内的良好标准治疗基础上进行。Pelacarsen 是一种反义寡核苷酸药物，可关闭载脂蛋白(a) 蛋白的生成，它确实起了作用：Lp(a) 下降了约 80%。

主要终点是心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中，以及需住院的紧急冠脉操作的复合终点。经过数年随访，与安慰剂相比，该终点没有显著下降。诺华在 2026 年 9 月 4 日仅公布了顶线结果；完整数据，包括更高 Lp(a) 亚组和实际的风险比，预计在 11 月的美国心脏协会年会上公布，新加坡的心脏科医生也在密切关注。但结论很清楚：用这种药物降低 Lp(a)，在这一人群中并未预防事件。

Lp(a) 是什么，为何它如此善于预测风险

脂蛋白(a)（读作「LP-小-a」）是一种类似低密度脂蛋白的胆固醇颗粒，外面多包裹了一个蛋白，即载脂蛋白(a)。你的水平几乎完全由遗传决定，自童年起基本固定，且几乎不随饮食、运动或他汀改变。全球约五分之一的人携带高水平，而无论在新加坡还是其他地方，它都不包含在标准胆固醇检查中，因此多数人从不知情。

作为预测指标，它非常出色。大型人群研究和遗传学（孟德尔随机化）分析一致地将终身高 Lp(a) 与更多冠状动脉疾病、更多卒中、更多钙化性主动脉瓣疾病联系起来，且独立于低密度脂蛋白胆固醇。正是这种强有力、看似有因果关系的信号，让人们期待一种降低它的药物会有效——也正因如此，HORIZON 的结果才如此出人意料。

如此接近：我们终于能降低它

在我职业生涯的大部分时间里，高 Lp(a) 是一个我们能测量、却无能为力的数字。这一点正在迅速改变。一批以 RNA 为靶点的药物如今能大幅降低脂蛋白(a)：反义寡核苷酸 pelacarsen 降低约 80%，而小干扰 RNA 药物 olpasiran、lepodisiran 和 zerlasiran 降低 80% 至 95%，有些一年只需注射两三次。

这些药物在试验中的耐受性令人安心，主要不良反应是注射部位反应，而非任何严重问题。换句话说，药理学问题已经解决。我们能把一个终身的遗传风险因素，通过化学手段让它的大部分消失。剩下的唯一问题，正是最关键的那个：这样做真的能保护心脏吗？HORIZON 就是为回答 pelacarsen 的这个问题而设计的，而第一个答案是：不能。

如此遥远：为何一个好的预测指标未必是好的靶点

这是心脏病学不断重新学到的惨痛教训：一个能预测风险的数字，用药物降低它时，未必能降低风险。经典的例子是 HDL 胆固醇。低 HDL 是我们拥有的最可靠的心肌梗死预测指标之一，然而每一项提高它的大型试验——AIM-HIGH 和 HPS2-THRIVE 中的烟酸，dal-OUTCOMES 和 REVEAL 中的 CETP 抑制剂——都未能将其转化为更少的事件。

至少在这一背景下，Lp(a) 可能也在走同样的路。遗传学显示，天生终身低 Lp(a) 是有保护作用的。而在六十多岁、经历了数十年暴露、且已在良好低密度脂蛋白控制之上，仅仅降低 Lp(a) 几年是否有任何可测量的作用，是一个完全独立的问题——HORIZON 提示，诚实的答案可能是：作用很小。

仍未排除的几种解释

一项阴性试验并不能就此定论。以下几种解释仍然成立，完整数据可能会更支持其中某些：

太晚了：驱动风险的是终身暴露，对已患病的年长患者仅降低几年，可能来得太迟，无济于事
可下降空间不足：在一个已用他汀良好治疗的试验人群中，四五年内还能去除的、可归因于 Lp(a) 的额外风险，可能本就很小
人群不对：获益（如果有的话）可能出现在更年轻的人身上，或出现在一级预防中，而非二级预防
幅度与阈值：更高 Lp(a) 亚组（90 mg/dL 及以上）尚未公布，结果可能有所不同
其他药物、其他试验：olpasiran（OCEAN(a)-Outcomes）和 lepodisiran（ACCLAIM-Lp(a)）仍在进行，未来一两年内会给出独立的结果

如果你在新加坡有高 Lp(a)，这意味着什么

从实际角度看，今天几乎没有变化，因为本就从未有一种获批的药物用于降低脂蛋白(a) 以预防事件——而在 HORIZON 之后，短期内可能也不会有。高 Lp(a) 仍然值得知道，因为它告诉我们，你的遗传风险高于单看低密度脂蛋白数字所提示的水平，这应促使我们对一切可改变的因素治得更狠。

在我们位于乌节路的诊所，这意味着把低密度脂蛋白胆固醇推向更低的目标（通常低于 1.4 mmol/L，有时更低）、严格控制血压、远离烟草、规范治疗糖尿病，并在整体风险状况足以支持时考虑低剂量阿司匹林。脂蛋白单采（一种类似透析的操作）用于罕见的极端家族性病例，但在本地并非可行的选择。烟酸可将 Lp(a) 降低约 20%，但不改善结局且耐受性差，因此我们不用它来处理这个问题。

何时该检测你的 Lp(a)

由于该水平终身固定，任何年龄检测一次即可。在新加坡，如果符合以下任一情况，值得在血脂检查时加做一次：年轻时发生心脏病或卒中（男性 55 岁以下，女性 65 岁以下）、父母或兄弟姐妹早发心血管疾病、冠状动脉钙化积分相对于危险因素而言意外偏高、家族性高胆固醇血症、七十岁前出现钙化性主动脉瓣疾病，或在低密度脂蛋白控制良好的情况下心脏事件反复发生。

这项检查只需一次简单抽血，通常是在标准血脂检查基础上加做，费用约新币 30 至 80 元，看私人心脏科医生无需转介信。请带上既往的血脂结果。知道这个数字不会给你一种药去纠正它，但它会让我们为你的心脏所做的每一个其他决定都更加精准。

常见问题

关于降低 Lp(a)：如此接近，却又如此遥远的常见问题

能降低 Lp(a) 吗？

能。包括 pelacarsen、olpasiran 和 lepodisiran 在内的一类新型注射用 RNA 药物，可将脂蛋白(a) 降低约 80% 至 95%。问题在于，首个大型结局试验 Lp(a) HORIZON 显示，尽管如此降低，pelacarsen 并未减少心肌梗死或卒中。目前没有任何降 Lp(a) 药物获批用于预防心血管事件。

降低 Lp(a) 能减少心肌梗死风险吗？

根据目前证据，并不明确。Lp(a) HORIZON 试验在已患心脏病的人群中，将 Lp(a) 降低约 80% 并持续数年，未发现心血管事件的显著减少。遗传数据提示终身低 Lp(a) 有保护作用，但在人生较晚阶段降低它可能是另一回事。其他试验仍在进行。

正常的 Lp(a) 水平是多少？

多数实验室将约 30 mg/dL（约 75 nmol/L）以下视为低风险，50 mg/dL（约 125 nmol/L）或以上视为升高。风险随水平连续上升。Lp(a) HORIZON 试验纳入的是 70 mg/dL 及以上的人。由于它由基因决定，一生测量一次就足够。

在新加坡我应该检测 Lp(a) 吗？

如果你年轻时患过心脏病、有早发心血管疾病的强家族史、冠状动脉钙化积分不明原因偏高，或在低密度脂蛋白良好的情况下事件反复发生，值得检测一次。这是一项简单的血液检查，通常在血脂检查基础上加做，费用约新币 30 至 80 元。

在新加坡有降低 Lp(a) 的药物吗？

没有。全球范围内都没有获批的疗法用于降低脂蛋白(a) 以预防心血管事件，而令人失望的 Lp(a) HORIZON 结果，使 pelacarsen 因此目的获批的近期前景变得渺茫。目前，高 Lp(a) 的处理办法是更积极地治疗其他所有危险因素。

他汀或烟酸能降低 Lp(a) 吗？

他汀不能降低 Lp(a)，甚至可能略微升高它。烟酸可将其降低约 20%，但未被证明能改善结局，且耐受性差。PCSK9 抑制剂可将 Lp(a) 降低约 20% 至 25%，但它们是用于降低低密度脂蛋白，而非因其对 Lp(a) 的这一有限作用而使用。

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