心脏
心绞痛
由于心肌未获得充足的富氧血液而引起的胸痛或不适感。
心绞痛是由心脏无法获得充足富氧血液而引发的胸部压迫感或紧绷感。它本身并非一种疾病，而是潜在冠状动脉疾病的重要预警信号，需接受专科评估。
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心绞痛通常表现为胸部的挤压感或压迫感，是潜在心脏疾病的重要预警信号。
心绞痛究竟是什么感觉
心绞痛是当心肌所需要的富氧血液超过其狭窄动脉所能供应时出现的胸部不适。多数人描述为胸骨后方的压迫、紧绷或沉重感——像一只握紧的拳头，而不是尖锐的刺痛。它常放射至下颌、咽喉、左臂或两侧肩胛之间，在用力或情绪激动时出现，停下来几分钟内缓解。
并非人人都是教科书式的表现。女性、糖尿病患者和年长者常常只感到气促、异常疲乏、恶心，或一种类似消化不良的隐痛。在新加坡，我们经常见到这种不典型表现被当作胃病拖上几个月，这正是我们对任何劳力性胸部症状都认真对待的原因。
并非人人都是教科书式的表现。女性、糖尿病患者和年长者常常只感到气促、异常疲乏、恶心，或一种类似消化不良的隐痛。在新加坡，我们经常见到这种不典型表现被当作胃病拖上几个月，这正是我们对任何劳力性胸部症状都认真对待的原因。
- 典型：由爬楼梯、上坡、饱餐或压力诱发的胸骨中央压迫或紧绷感，休息后缓解
- 不典型：气促、疲乏、恶心，或被误当作胃痛的下颌或手臂酸痛
- 一个有用的线索是Levine 征——患者在描述这种感觉时，会把握紧的拳头放在胸口
为何会发生：心脏的「氧气预算」
心脏是一块从不休息的肌肉，由覆盖在其表面的冠状动脉供血。当富含胆固醇的斑块在这些动脉内堆积——也就是动脉粥样硬化——管腔就会变窄。静息时，血流仍足够通过。但当你走出地铁站爬上楼梯，心脏的需求会骤增；若某处狭窄挡住了额外的供应，心肌便会短暂缺氧，并以心绞痛的形式发出求救信号。
这就是为什么心绞痛是一种症状，而非疾病本身。它是你的冠状动脉在告诉你：它们已经病变了。疼痛是可逆的——休息几分钟内即可恢复平衡——但它背后的狭窄不会自行好转。
这就是为什么心绞痛是一种症状，而非疾病本身。它是你的冠状动脉在告诉你：它们已经病变了。疼痛是可逆的——休息几分钟内即可恢复平衡——但它背后的狭窄不会自行好转。
四种类型，以及为何区别如此重要
心绞痛并非单一的一回事。分类之所以重要，是因为它决定了我们处理的紧迫程度以及哪种治疗有效。
- 稳定型心绞痛——可预测，每次由相近的用力量诱发，休息或含服硝酸酯喷雾数分钟内缓解。虽然不适，但不是急症。
- 不稳定型心绞痛——新发、迅速加重，或如今在静息或轻微用力时即发作。这是医疗急症：斑块很可能已经不稳定，心肌梗死可能近在眼前。
- 变异型（Prinzmetal）心绞痛——由冠状动脉突发痉挛引起，常在静息或凌晨发作。影像上动脉可能看起来接近正常。
- 微血管性心绞痛——大动脉通畅，但微小血管无法正常扩张。女性中更常见，容易被忽视，而症状是完全真实的。
稳定还是不稳定？这条界线决定一切
在心绞痛中，最重要的一个判断是它属于稳定型还是不稳定型，因为两者分处一场急症的两侧。
如果你的胸部不适遵循一个稳定的规律——相同的诱因、相同的持续时间、相同的缓解方式——并且数周未变，那它很可能是稳定型，可以按计划安排评估。如果它是新发的、会在夜里把你痛醒、如今做更少的事就发作、持续超过十分钟，或硝酸酯喷雾已无法缓解，就按不稳定型处理。在新加坡，请拨打 995 或直接前往急诊科。不要自己开车前往。
如果你的胸部不适遵循一个稳定的规律——相同的诱因、相同的持续时间、相同的缓解方式——并且数周未变，那它很可能是稳定型，可以按计划安排评估。如果它是新发的、会在夜里把你痛醒、如今做更少的事就发作、持续超过十分钟，或硝酸酯喷雾已无法缓解，就按不稳定型处理。在新加坡，请拨打 995 或直接前往急诊科。不要自己开车前往。
在新加坡，我们如何确诊
诊断从病史开始——什么诱发它、它放射到哪里、持续多久——再加一份静息心电图，而心电图在发作间期往往正常。此后我们会根据你的风险选择检查，参照 欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠状动脉综合征框架。
- 跑步机运动试验或负荷超声心动图——在你运动时观察心脏，看是否有一部分正在缺血
- CT 冠状动脉造影——对动脉本身的详细扫描，很适合确认或排除有意义的病变，常与冠状动脉钙化积分一同进行
- 有创冠状动脉造影——最确切的「地图」，经手腕进行，用于高风险情况或很可能需要介入时
- 在新加坡大致估算，负荷超声心动图约为新币 450 至 800 元，CT 冠状动脉造影在私立中心约为新币 900 至 1,500 元
治疗心绞痛：缓解症状，同时处理病因
良好的心绞痛管理有两条并行的任务：缓解疼痛，以及减缓或逆转其背后的疾病。
缓解症状方面，我们在舌下使用硝酸甘油（GTN）喷雾——喷一下、坐下、五分钟后可再喷一次，若需要第三次则拨打 995——并搭配 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂以降低心脏的工作负荷。针对根本疾病，则由高强度他汀（把低密度脂蛋白胆固醇压到 1.8 mmol/L 以下）和每日一次的抗血小板药物承担真正的保护作用。
缓解症状方面，我们在舌下使用硝酸甘油（GTN）喷雾——喷一下、坐下、五分钟后可再喷一次，若需要第三次则拨打 995——并搭配 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂以降低心脏的工作负荷。针对根本疾病，则由高强度他汀（把低密度脂蛋白胆固醇压到 1.8 mmol/L 以下）和每日一次的抗血小板药物承担真正的保护作用。
- 球囊扩张加支架——用导丝和球囊撑开狭窄，再以金属网管保持通畅；日间手术或住院一晚，适合一两处局限性狭窄
- 冠状动脉旁路移植手术——多支血管病变、左主干病变，或糖尿病合并广泛狭窄时的首选
- 体外反搏（EECP）——一种非侵入性选择，用于经充分药物治疗后仍持续的心绞痛
- 我们从乌节路百利宫医疗中心统筹这些治疗，只有在药物和生活方式已有充分试行之后才转介手术，除非疾病从一开始就属高风险
与心绞痛共处：什么会变，什么不会
被诊断为稳定型心绞痛，并不等于被判「坐沙发的刑」——有控制、有规律的活动本身就是治疗的一部分。多数患者只需做一些明智的调整，就能继续工作、旅行和运动。在已知诱因之前就使用 GTN 喷雾，而不是等疼痛出现；并且循序渐进地热身。新加坡的高温和湿度会增加心脏负荷，所以清晨或在有冷气的商场里散步，比正午的烈日下更为友好。新加坡多家医院提供的有系统心脏康复计划，能切实延长你出现症状前所能走的距离。
- 戒烟——你所做的其他任何事都不及它重要
- 采用地中海式饮食，把低密度脂蛋白胆固醇降到目标
- 把血压控制在约 130/80 以下，并严格治疗糖尿病
- 随身携带 GTN 喷雾，一年检查两次有效期
- 如果发作规律改变，尽快告诉医生——这才是关键的信号
何时需要立即求助
如果胸痛在静息时出现并持续超过十分钟、含服两剂硝酸酯喷雾仍不缓解，或伴有气促、冷汗、恶心，或疼痛放射至下颌或手臂，请拨打 995 或前往最近的急诊科。被评估后送回家，永远好过硬撑等待。只要有任何疑问，就按心肌梗死处理。