TAVI 后的心脏起搏器：风险有多大，为何在下降

在TAVI的整个发展史上，大约每二十名到每五名患者中就有一名带着新植入的永久性起搏器出院。这个范围之所以这么宽，是因为它在很大程度上取决于用的是哪一种瓣膜、以及瓣膜放得有多深。较旧的自膨胀式瓣膜处于高端；球囊扩张式瓣膜一般在 7% 到 10% 左右。TAVI 后的心脏起搏器仍然是这项手术单一最常见的并发症——比中风、大出血或血管损伤都更常见。

对于在新加坡权衡 TAVI 与开胸手术的患者，这一点值得放在全局中看：外科换瓣同样有起搏器风险，通常引用为 3% 到 7%，因此 TAVI 的数字更高，但并非天差地别。而且，正如下文会谈到的，现代的数字比这段历史标题所暗示的要低得多。

心跳发出「收缩」的指令，从心房传到心室，只经过一座狭窄的特化组织桥梁：房室结，然后是希氏束，再到左、右束支。这座桥梁紧贴在膜部间隔下方——膜部间隔是主动脉瓣根部、右冠瓣与无冠瓣交界处那一小片纤维薄膜。

就在这片薄膜的正下方，传导轴分叉成各分支。左束支——驱动心脏主泵血腔——几乎完全裸露地浅表走行，沿着主动脉瓣叶基底下方仅几毫米处的肌性嵴分布。解剖学研究测得瓣叶底部与这些关键传导通路之间的距离最短只有 2 到 6 毫米。无论手术在新加坡、伦敦还是纽约进行，都是这几毫米；任何在这个着陆区撑开的装置，都会立即把机械压力直接压在神经之上。

瓣膜支架在那道嵴上撑开时，会发生三件事。第一，直接的机械压迫：金属支架顶入间隔嵴，把左束支挤压在不能让步的组织上。第二，创伤引发局部肿胀——水肿和小血肿——在术后数天里持续维持压力。第三，供应传导组织的细小血管可能被夹闭，造成一小片缺血。

最早的电学征象通常是心电图上新出现的左束支传导阻滞，意味着左束支被击晕。如果损伤累及希氏束本身，自上而下的信号可能完全中断——完全性心脏传导阻滞——心室只能靠自身缓慢的节律跳动。这正是TAVI 后的心脏起搏器要挽救的局面，也是为什么在新加坡和世界各地一样，术后头 48 小时都要密切盯着心电图。

球囊扩张式瓣膜（SAPIEN 系列）靠一次快速的球囊充盈完成释放，位置相对偏高，支架短，能避开间隔嵴。自膨胀式瓣膜（CoreValve，之后是 Evolut）由镍钛合金制成，释放后仍会持续向外扩张数小时至数天，且旧款常被植入到流出道更深处——正好压在传导组织上。

这种差别在临床试验中清楚显现。CHOICE 研究记录到自膨胀组新装起搏器的比例为 37.6%，而球囊扩张组为 17.3%。在低风险试验中，30 天内TAVI 后的心脏起搏器比率 Evolut 为 19.4%，SAPIEN 3 为 7.5%。这就是为什么在新加坡，您的心脏团队选择哪一种瓣膜并不是细枝末节——它要与您的解剖结构、基线心电图和其他风险一起权衡。

最大的进步来自瞄准瓣膜方式的改变。在瓣叶重叠技术（cusp-overlap technique）中，X 光球管的角度被调整，使右冠瓣与左冠瓣重叠、无冠瓣单独显现，把流出道在屏幕上拉长。术者由此能在释放瓣膜时看清真正的深度，并有意把它放得更高，远离左束支。

汇总分析显示，采用瓣叶重叠技术新装起搏器的比率约为 8%，而采用较旧的三瓣视角约为 17%。再加上术前用 CT 测量膜部间隔、更细的输送导管和刻意的高位植入，如今新加坡和国际上多家中心即便使用自膨胀式瓣膜，也报告了个位数的TAVI 后的心脏起搏器比率。历史资料说的是五分之一；当前实践更接近十二分之一。

部分风险在手术开始前就已确定，新加坡一次充分的 TAVI 术前评估会专门去找这些线索。单一最强的预测因素是既往存在的右束支传导阻滞：如果右束支已经不通，再损伤左束支就没有任何传导了，需要起搏器的几率大约上升四倍。

这些标志都不会让患者被排除在 TAVI 之外——它们改变的是几率、瓣膜的选择，以及术后监测心律的密切程度。我们还会权衡的其他标志：

大多数传导问题会早早显现。您术后至少 24 小时会接受持续心电监护；如果用的是自膨胀式瓣膜，或术中心电图有变化，监护会更久——48 到 72 小时。新出现的左束支传导阻滞若在一两天内自行消退，通常是观察而非装起搏器。

如果出现完全性或高度心脏传导阻滞且不恢复，就会在您回家前植入永久性起搏器，通常会让住院多一到两天。延迟出现的传导阻滞较少见但确实存在，因此新加坡一些中心会让临界患者带着动态心电图监测仪回家一两周。TAVI 本身在新加坡国家心脏中心、国立大学心脏中心等中心开展，乌节路一带的多家私立医院也提供——总费用大致从公立津贴系统的约 4 万新元，到私立医院的 8 万新元或以上，符合条件者可使用保健储蓄和保险。

起搏器是解决心脏传导阻滞的可靠办法，但并非没有代价。一天中大部分时间起搏右心室，会让两个心室的收缩略微不同步，多年下来在部分患者身上可能把泵血功能往下拉一点。大型登记研究把TAVI 后的心脏起搏器与日后心力衰竭住院的小幅上升、以及长期死亡率约 13% 的相对增加联系起来——对个人而言很小，但足以成为避免不必要起搏器的理由。

在确实需要起搏器的情况下，装它就是正确的选择，而较新的传导系统起搏方法力求保留更自然的心跳。如果您正在新加坡接受 TAVI 评估，请根据您的心电图、CT 和拟用的瓣膜索取您个人的起搏器风险数字；在我们位于百利宫医疗中心的诊所，我们会在患者做决定之前把这个数字告诉他们。