脂肪肝与GLP-1受体激动剂：心脏科医生视角下的代谢改善与心血管保护

多年来，脂肪肝一直被称为非酒精性脂肪肝（NAFLD）。最近，国际医学界将这一术语更新为 代谢功能障碍相关性脂肪性肝病 (MASLD)，以更准确地反映其代谢根源。当肝脏中存在过量脂肪积累，且同时伴有至少一种代谢风险因素（如高血压、血糖升高、血脂异常或肥胖）时，即可诊断为 MASLD。在新加坡，这是一场无声的流行病，估计影响了30%至40%的成年人。由于脂肪肝与心血管疾病具有完全相同的底层驱动因素——即胰岛素抵抗和全身性慢性炎症，因此脂肪肝实际上是一个明确的警示信号，表明您的血管和心脏也可能正承受着巨大的压力。

肝脏脂肪是如何影响心脏的？肝脏是人体的代谢引擎。当肝脏脂肪超载时，会触发一系列损害心血管系统的连锁反应。首先，脂肪肝会促进长期的、低度全身性炎症。肝脏会向血液中释放炎性细胞因子（如 IL-6 和 TNF-α），直接损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化斑块的形成。其次，MASLD 会加重胰岛素抵抗，导致循环甘油三酯升高，并产生更多小而紧密的低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒——这是一种极易导致心肌梗死的“坏”胆固醇。因此，临床研究表明，MASLD 患者发生冠心病的风险是普通人群的 1.6 至 2 倍，且独立于其他传统心血管风险因素。

患者在咨询时常提到“GLP-1 抑制剂”用于减重和改善脂肪肝。在临床实践中，这些药物的正确名称是 GLP-1 受体激动剂（Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists）。它们通过模拟人体进食后肠道自然释放的胰高血糖素样肽-1（GLP-1）来发挥作用。GLP-1 能够根据血糖水平促进胰岛素分泌、延缓胃排空以增加饱腹感，并作用于大脑以抑制食欲。相比之下，所谓的“抑制剂”通常是指 DPP-4 抑制剂（如西格列汀），它仅能阻止体内天然 GLP-1 的降解，但疗效远不及 GLP-1 受体激动剂。在新加坡，常用的 GLP-1 受体激动剂包括司美格鲁肽（Semaglutide，商品名 Ozempic、Wegovy）和利拉鲁肽（Liraglutide，商品名 Saxenda）。此外，GIP/GLP-1 双受体激动剂替尔泊肽（Tirzepatide，商品名 Mounjaro、Zepbound）也已在新加坡上市，可提供更强大的代谢改善作用。

虽然最初是作为 2 型糖尿病药物开发的，但 GLP-1 受体激动剂在治疗脂肪肝方面展现出了卓越的疗效。当 MASLD 进展为伴有肝脏炎症和肝细胞损伤时，医学上称之为代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎（MASH，此前称为 NASH），这是导致肝硬化和肝癌的关键阶段。GLP-1 受体激动剂主要通过以下途径治疗脂肪肝：

对于心脏科医生而言，GLP-1 受体激动剂最引人瞩目的特点是其被证实的强大心脏保护作用。在 2023 年底发表的里程碑式 SELECT 临床试验中，司美格鲁肽被证实可将伴有超重或肥胖且已确诊心血管疾病（但无糖尿病）患者的主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性脑卒中）发生风险降低 20%。其他针对糖尿病患者的临床试验也显示出类似的显著心血管益处。这种心脏保护作用不仅源于体重的减轻，还得益于血压、血脂、血管炎症和内皮功能的直接改善。对于同时患有脂肪肝和面临心血管风险的患者，这类药物提供了一种“一石二鸟”的治疗方案。

在我们位于乌节路百利宫医疗中心的诊所，张书咏医生倡导对代谢和心血管健康进行综合评估。我们认为，脂肪肝绝不能孤立对待。当患者被诊断出 MASLD 时，我们会为其进行全面的 心血管风险评估。这包括利用冠状动脉钙化积分（CAC）和 CT 冠状动脉造影（CTCA）等先进诊断工具，筛查是否存在隐匿性斑块。我们还会进行详细的脂质谱分析（如载脂蛋白 B 和 LDL 亚组分测量）并评估胰岛素抵抗程度。通过与肝脏专科医生协同诊疗，并结合使用 GLP-1 受体激动剂等现代代谢药物，我们致力于帮助患者逆转肝脏脂肪，恢复健康体重，并从根本上降低心肌梗死风险。