贝派地酸与肌腱断裂：风险是真的吗？
贝派地酸（bempedoic acid）与肌腱断裂，是我们在新加坡诊所建议使用这种降胆固醇药物时，患者最担心的副作用，通常是因为他们读过说明书：服药者中0.5%出现肌腱断裂，安慰剂组为0%。这听起来令人不安，但全面来看则令人宽心得多。0.5%这一数字来自仅数千名患者的早期试验。而规模大得多的CLEAR Outcomes试验对近14,000人随访三年多，发现贝派地酸组肌腱断裂率为1.2%，安慰剂组为0.9%，差异很小，也未达到统计学显著性。下面介绍它可能如何发生、涉及哪些肌腱，以及我们如何判断谁应避免使用。
张书咏医生
三重认证心脏病学与血管医学专家
贝派地酸导致肌腱断裂的风险是真的吗？
肌腱警告来自四项III期CLEAR试验：贝派地酸组0.5%的患者出现肌腱断裂，安慰剂组则无。事件数如此之少时，安慰剂组的一个「零」会让任何差异都显得很戏剧化。
CLEAR Outcomes正是为解答这类问题而设计。在13,970名他汀不耐受患者中，中位随访约40个月，经裁定的肌腱断裂发生率为1.2%对0.9%，而肌腱病总体发生率两组均为2%（《新英格兰医学杂志》，2023）。换算下来，即使差异真实存在，大约每治疗300名患者三年，才多出一例断裂。
贝派地酸会导致哪些肌腱断裂？
这份清单很能说明问题。这些恰恰是60岁以上人群中，无论是否用药都最常断裂的肌腱。它们各有一小段血液供应较差，承受反复的重负荷，并随年龄悄然退化。肩袖撕裂在老年人中尤其常见，许多是在毫无症状者的肩部扫描中偶然发现的。
因此，一个由年长、常合并糖尿病的心脏病患者组成的试验人群——这也正是新加坡及其他地方大多数服用贝派地酸者的写照——无论服用什么，都会出现肌腱断裂。问题只在于贝派地酸是否在这一背景发生率之上再增加风险。
贝派地酸如何可能导致肌腱断裂？
- 偶然因素：早期试验中事件只有寥寥几例，安慰剂组的「零」单凭随机波动就可能出现
- 尿酸：贝派地酸通过竞争肾脏转运体使尿酸升高，而尿酸结晶可沉积于肌腱并使其变弱，但尚未证实这能解释断裂
- 肌腱细胞代谢：阻断ATP柠檬酸裂解酶会改变细胞处理乙酰辅酶A（合成脂肪及其他分子的原料）的方式，肌腱细胞可能对此敏感，不过该药主要在肝脏中被激活
- 共同的风险因素：最可能服用贝派地酸的患者年龄较大，患有糖尿病或肾病，并可能使用类固醇，这些因素本身都会削弱肌腱
贝派地酸与肌腱疼痛：警示信号
说明书的建议很明确：一旦出现肌腱断裂迹象，立即停药并尽快就医。超声或MRI可确诊，跟腱和肩袖损伤及早修复效果最好。
- 跟腱：感觉脚跟像被人踢了一下，随后「啪」一声，推蹬或踮脚困难
- 肩袖：突然肩痛，抬臂无力，尤其是举过头顶时
- 肱二头肌：肩前或肘部「啪」一声，出现瘀青，上臂鼓起一块，有时称为「大力水手征」
哪些人使用贝派地酸需要小心？
- 60岁以上人士
- 正在使用皮质类固醇（如泼尼松龙）者，包括反复接受类固醇注射者
- 正在使用氟喹诺酮类抗生素者，即使只是短期使用
- 肾衰竭患者，或曾有肌腱疾病或断裂史者
- 痛风患者，因为贝派地酸也会升高尿酸
权衡风险与获益
试验也显示了其他值得了解的取舍：痛风3.1%对2.1%，胆结石2.2%对1.2%。与他汀不同，贝派地酸主要在肝脏而非肌肉中被激活，这也是肌肉酸痛并不比安慰剂更常见的原因。
在新加坡的临床实践中，我们通常首选耐受良好的他汀。当他汀确实无法使用时，贝派地酸是合理的选择，前提是我们已筛查上述肌腱和痛风风险因素。
在新加坡与专科医生详细讨论
对于正在考虑他汀替代方案的患者，在乌节路百利宫医疗中心首次门诊费用通常为150至350新元，血脂化验另需少量费用。请带上所有药物清单（包括近期使用的抗生素和类固醇注射）、过往胆固醇化验结果，以及任何痛风或肌腱损伤史。这份简短清单通常就能决定，贝派地酸导致肌腱断裂只是理论上的担忧，还是选择其他药物的实际理由。
常见问题
关于贝派地酸与肌腱断裂：风险是真的吗？的常见问题
贝派地酸导致肌腱断裂有多常见？
在早期III期试验中，贝派地酸组0.5%的患者出现肌腱断裂，安慰剂组为零。在规模大得多、对近14,000名患者随访三年多的CLEAR Outcomes试验中，数字为1.2%对0.9%，差异未达统计学显著性。即使存在额外风险，也可能不到百分之一。
贝派地酸会影响哪些肌腱？
已报告的断裂涉及肩部的肩袖、肱二头肌肌腱和跟腱。这些也是60岁以上人群中无论是否用药都最常断裂的肌腱，因为它们承受重负荷、有血液供应较差的区域，并会随年龄退化。
如果肌腱疼痛，我应该停用贝派地酸吗？
是的，请暂停并尽快联系医生。肌腱部位疼痛、肿胀或僵硬可能是断裂的前兆。停药很容易恢复，而跟腱或肩袖断裂可能需要数月才能康复。不过，不要无限期地停掉所有降胆固醇治疗；医生可以为您换用依折麦布或PCSK9疗法等替代药物。
60岁以上的人服用贝派地酸安全吗？
对大多数60岁以上的人来说是安全的，但年龄是列明的肌腱断裂风险因素之一，因此我们在处方前会检查其他因素：类固醇使用、近期使用氟喹诺酮类抗生素、肾病、痛风及既往肌腱问题。如果同时存在多项，我们通常会选择其他降胆固醇药物。
在新加坡，服用贝派地酸时可以同时使用抗生素吗？
大多数抗生素都没有问题。需要注意的是环丙沙星和左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物，它们在新加坡常用于治疗尿路和胸部感染，本身也带有肌腱断裂警告。如果医生开这类药，请告知您正在服用贝派地酸；通常都有替代抗生素可选。
在新加坡可以去哪里讨论他汀的替代方案？
心脏科医生或血脂专科医生可以评估您是否真的不耐受他汀，以及哪种替代方案最适合您。在乌节路百利宫医疗中心，首次门诊费用通常为150至350新元。请带上胆固醇化验结果、完整的药物清单，以及任何痛风或肌腱损伤史。